SERMENT ATTESTANT QU’UN BULLETIN DE VOTE A ÉTÉ DÉTÉRIORÉ, MACULÉ, RATURÉ, PERDU OU NON REÇU
(date) ______________________________
Je soussigné, ____________________ membre en règle de l’Ordre des arpenteurs-géomètres du Québec, déclare sous serment avoir _______________ (détérioré, maculé, raturé, perdu ou non reçu) mon bulletin de vote pour l’élection au poste de _______________ (président ou administrateur) de l’Ordre des arpenteurs-géomètres du Québec et un autre bulletin de vote m’a été remis par le secrétaire de l’Ordre.
En foi de quoi, j’ai signé à _______________, ce _______________ e jour de _______________ 20_____.
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Signature du membre
Assermenté devant moi à _______________ ce _______________ e jour de _______________ 20____
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Commissaire à l’assermentation pour
le district judiciaire de __________
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Signature du secrétaire